Pour une culture des accidents au service de la sécurité industrielle

National audienceThis paper proposes to develop an innovative concept: the culture of accidents. We insist on its interest to facilitate the paradigm change that we believe necessary (towards an organisational and socio-technical paradigm) and in particular to improve the learning from experience. The objective is to enable the operating of the learning from experience for the field actors (operators and managers) and the safety analysts relying on a living memory and "experience pillars". Our analysis was mostly based on accident analysis and organisational approach of safety. We clearly make the use of the medical analogy in order to underline the added value of the concept with regards to the clinical investigation of accidents, the recording of a library of cases in order to facilitate (reactive and proactive) the diagnosis in those complex industrial systems. We make the assumption that this is in the extreme cases that are accidents, that we can, the best, seize and analyse the safety deterioration phenomenon (medical analogy). We specify the content of a culture of accidents (structure, references, inter-organisational character), locate it in the state of art with regards to accidentology, safety and risk cultures. Finally we propose actions to implement with required adaptations to enable actors to grasp it.Cette communication propose de développer un concept innovant : la culture des accidents. Nous argumentons sur son intérêt pour faciliter le changement de paradigme que nous croyons nécessaire (vers un paradigme sociotechnique et organisationnel) et plus spécifiquement pour obtenir une meilleure efficacité du processus de retour d'expérience. L'objectif concret est de faciliter l'opérationnalisation du retour d'expérience pour les acteurs de terrain (opérateurs/managers) et les analystes de sécurité en s'appuyant sur une mémoire vivante et des piliers d'expérience. Notre analyse s'est appuyée essentiellement sur des analyses d'accidents et l'approche organisationnelle de la sécurité. Nous faisons clairement usage de l'analogie médicale afin de souligner l'intérêt du concept proposé au regard de l'étude clinique des accidents, de la constitution d'une bibliothèque de cas visant à faciliter et permettre le diagnostic (réactif et proactif) dans ces systèmes industriels complexes. Nous faisons ainsi l'hypothèse que c'est dans les cas extrêmes que constituent les accidents, que l'on peut le mieux saisir et analyser les processus de dégradation de la sécurité (analogie médicale). Nous précisons alors le contenu d'une culture des accidents (structure, éléments de référence, caractère inter-organisationnel), la situons dans l'état de l'art au regard de l'accidentologie et en discutons son intégration aux cultures de sécurité et du risque. Enfin, nous formulons des propositions d'actions pour sa mise en oeuvre avec les adaptations nécessaires à prévoir pour permettre aux acteurs visés de s'en saisi

Accident Investigation and Learning to Improve Safety Management in Complex System: Remaining Challenges: Proceedings of the 55th ESReDA Seminar

Accident investigation and learning from events are fundamental processes in safety management, involving technical, human, organisational and societal dimensions. The European Safety, Reliability and Data Association, ESReDA, has a long tradition in gathering together experts in the field to work together, and to share and explore experiences of using various paradigms, approaches, methods databased and implementation of safety systems across different industries. The 55th ESReDA seminar on “Accident Investigation and Learning to Improve Safety Management in Complex System: Remaining Challenges” attracted more than 80 participants from industry, authorities, operators, research centres and academia. The seminar programme consisted of 22 technical papers, three keynote speeches and a workshop to debate about the remaining challenges of accident investigation and potential innovative breakthroughs.JRC.G.10-Knowledge for Nuclear Security and Safet

Autoroute A16 (Pas-de-Calais)

Date de l'opération : 1991 (PR) Inventeur(s) : Dien E. ; Mahin E. ; Martial Emmanuelle ; Cabuy Yves ; Ducrocq Thierry L’autoroute A 16, reliant Paris à Boulogne-sur-Mer, via Amiens, incise le département du Pas-de-Calais sur environ 46 km de long, selon un axe nord-sud entre Boulogne et l’Authie. À l’instar des grands travaux, les interventions archéologiques furent planifiées par une convention avec l’aménageur (SANEF). Pour la section Amiens-Boulogne, les modalités d’exécution des prospecti..

Enhancing Safety: the Challenge of Foresight - ESReDA Project Group Foresight in Safety

This Deliverable is the result of a joint effort by experts, working in the fields of risks management, accident analysis, learning from experience and safety management. They come from 10 countries mainly from Europe and also from USA and Australia. Their expertise covers several industrial sectors. They attempted to provide useful information, both from a theoretical and a practical point of views, about "Foresight in Safety". Safety is still an ongoing issue for which a number of subjects remain under debate (e.g. is goal of safety to ensure that 'as few things as possible go wrong' or to ensure that ‘as many things as possible go right’?). Anyway, we can assume that safety is to act in a way for both the process continues to be run right and that errors and failures to not lead to a major accident. Even if "foresight in safety" is the implicit underlying goal of every practitioner in safety, the outlines of its domain remain blurred and the relevant topics associated with it have never been clearly defined. A humble ambition of this Deliverable is to display some aspects of "foresight in safety" according to the current state of practices and scientific knowledge.JRC.G.10-Knowledge for Nuclear Security and Safet

Accident investigation : from searching direct causes to finding in-depth causes. Problem of analysis or/and of analyst ?

International audienceCurrent operating feedback Systems in industry show some limits as, in numerous industrial companies, the numbers of events do not decrease anymore and as similar events seem to recur. Our assumption is that weaknesses corne from analysis methodology used. After a description of analysis methodology history, we focus on interest of applying an organisational analysis of events, familiar to scholars but not yet in industry, and we describe its main characteristics. Then we highlight roles of analysts who are not neutral in using event analysis method, assuming that these roles could be a block to progress of event analyses

Résultats et enseignements du groupe de travail de l'ESReDA sur les enquêtes après accidents

National audienc

Les échecs du retour d'expérience dans l'industrie : problèmes de verticalité et/ou de transversalité ?

National audienceLe retour d'expérience est reconnu pour être aujourd'hui l'un des piliers des approches modernes de gestion des risques. Pourtant, l'analyse des accidents majeurs met en lumière de nombreux types d'échecs du processus de retour d'expérience (REX). L'objet de notre réflexion a été d'analyser, d'identifier et de classer les grandes problématiques que peuvent rencontrer les acteurs de la gestion du REX dans les industries à haut-risques. L'objectif ultime étant de proposer une grille de lecture et par la même des leviers d'actions sur les difficultés susceptibles d'être rencontrées dans la mise en oeuvre du processus REX. Nous avons fait l'hypothèse que les systèmes de REX faisaient face à deux grands types de problématiques qui peuvent expliquer ces échecs du REX et de la sécurité : l'une relative à la dimension verticale du système socio-technique et l'autre relative à la dimension transversale du réseau organisationnel. De notre analyse et en s'appuyant sur les résultats de la veille accidentelle d'EDF R&D, des analyses d'accidents et du retour d'expérience de l'INERIS, il ressort que les grandes problématiques d'organisation et de gestion du REX sont au nombre de quatre à savoir les deux dimensions citées précédemment, complétées par la dimension historique du système de REX et enfin une dimension transverse aux trois précédentes, celle de la communication des données issues du REX par des acteurs